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オンライン申込み（未成年者）

留学生が20歳未満である場合は必ずこの申込みフォームを使用して保護者様がお申込みください。

申込者（保護者）

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必須氏名
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任意郵便番号

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参加者（お子様）

必須氏名（ローマ字）
※パスポートの表記に合わせてご入力ください
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※お持ちでない場合は保護者のメールアドレスを入力ください
任意郵便番号

〒

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必須パスポート番号
※有効期限をご確認ください
必須パスポート有効期限
  • 年　
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※保護者も一緒にご留学予定の場合は、別の方の情報をご入力ください
必須緊急連絡先 氏名（フリガナ）
必須緊急連絡先 続柄
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任意緊急連絡先 郵便番号

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必須就学期間 週間
必須滞在方法
必須ご希望の滞在開始日
  • 年　
  • 月　
  • 日
必須ご希望の滞在終了日
  • 年　
  • 月　
  • 日
必須空港出迎え
必須現地生活サポート
必須英語レベル
必須お申込み条件書に同意
お申込み条件書
必須担当カウンセラー
任意当社を利用しようと思った理由（複数可）
任意その他、ご希望などございましたらご入力ください
滞在先手配及び安全確認のためお尋ねします。
※下記で頂戴したご希望・要望はあくまで滞在先お手配の参考にさせていただくものです。必ずしも希望に添えない場合がある旨、予めご了承ください。
必須滞在先にペットがいても大丈夫ですか？
必須滞在先に子供がいても大丈夫ですか？
必須ホームステイ先が喫煙者でも大丈夫ですか？
必須何か持病をお持ちですか？
  • ※「はい」の方は詳細をご入力ください
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任意特筆事項※ホストファミリーや学校スタッフの追加のサポートが必要となる事項がございましたらご入力ください